干細(xì)胞治療腦卒中的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)展

中風(fēng)和神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病率在現(xiàn)代社會(huì)逐漸增加，但仍然沒(méi)有足夠有效的治療方法。干細(xì)胞是可以復(fù)制（自我更新）和分化進(jìn)入人體的細(xì)胞，在基礎(chǔ)研究中顯示出重要意義，同時(shí)醫(yī)生也將其用于臨床試驗(yàn)以確定其有效性和安全性。現(xiàn)有臨床試驗(yàn)主要針對(duì)中老年腦卒中或帕金森病患者（多為40-80歲），主要涉及經(jīng)靜脈和殼核注射間充質(zhì)干細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。干細(xì)胞治療后患者的神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)，在3個(gè)月至5年的隨訪期間發(fā)現(xiàn)安全性良好。

近期，中國(guó)瀘州西南醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合中國(guó)澳門特別行政區(qū)澳門大學(xué)中華醫(yī)學(xué)研究院中藥質(zhì)量研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室在《Wiley Online Library》國(guó)際期刊雜志發(fā)表了一篇《干細(xì)胞治療腦卒中及神經(jīng)退行性疾病臨床試驗(yàn)研究進(jìn)展》的文章，文章回顧中風(fēng)、阿爾茨海默病和帕金森病的所有臨床試驗(yàn)和最新進(jìn)展，希望未來(lái)干細(xì)胞療法應(yīng)用于臨床，達(dá)到有效治療率，造福患者。

本期重點(diǎn)回顧干細(xì)胞治療中風(fēng)的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)展文章。

下期重點(diǎn)講講干細(xì)胞治療神經(jīng)退行性疾病的臨床試驗(yàn)進(jìn)展。

簡(jiǎn)介：干細(xì)胞是具有細(xì)胞增殖和潛能的細(xì)胞，在再生醫(yī)學(xué)中具有巨大的應(yīng)用潛力。這些細(xì)胞具有兩個(gè)特性，即通過(guò)多次細(xì)胞生長(zhǎng)和細(xì)胞分裂循環(huán)自我更新的能力，同時(shí)保持未分化狀態(tài)，以及在生命過(guò)程中分化為特殊細(xì)胞類型的能力。就效力而言，目前正在研究五種類型：全能或全能、多能、多能、寡能和單能細(xì)胞。

臨床試驗(yàn)是在人類身上進(jìn)行的研究，由政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督，以確定與現(xiàn)有替代方法相比，一種醫(yī)學(xué)方法可用于治療疾病或傷害的程度。這些試驗(yàn)的結(jié)構(gòu)是為了收集有關(guān)新療法的安全性和有效性的數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)藥物試驗(yàn)類似，干細(xì)胞試驗(yàn)旨在找到預(yù)防、治療或診斷疾病的改進(jìn)方法。目前，每年都有多項(xiàng)干細(xì)胞臨床試驗(yàn)開(kāi)展，包括血液病、糖尿病、肝硬化、呼吸系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等，顯示出巨大的臨床應(yīng)用潛力。

目前，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的干細(xì)胞療法顯示出巨大的潛力。最近的研究發(fā)現(xiàn)，源自含有MSC的氧化鐵納米顆粒 (IONP) 的磁性納米囊泡可以顯著改善缺血性病變靶向和治療結(jié)果。在此，我們就目前干細(xì)胞在中風(fēng)（腦缺血、腦出血）的臨床試驗(yàn)進(jìn)行綜述，介紹臨床試驗(yàn)的進(jìn)展，指導(dǎo)未來(lái)臨床研究和臨床的方向。以及尋找預(yù)防、治療或診斷疾病的改進(jìn)方法。

文獻(xiàn)檢索：文章四部分的檢索情況如下，文獻(xiàn)檢索來(lái)源為PubMed，各篇文類型限定為“臨床試驗(yàn)”（表1）。

表1. 文獻(xiàn)檢索與選擇。

干細(xì)胞治療中風(fēng)的臨床試驗(yàn)

干細(xì)胞治療腦出血（ICH）：ICH中與干細(xì)胞治療相關(guān)的有效文章有4篇。從手稿中提取了臨床試驗(yàn)的階段、細(xì)胞干預(yù)、劑量、輸注部位、試驗(yàn)數(shù)量（對(duì)照數(shù)量）、主要結(jié)果、安全性和年份（表2 ）。

表2：干細(xì)胞治療腦出血 (ICH) 的臨床試驗(yàn)總結(jié)。

細(xì)胞	劑量	地點(diǎn)	試驗(yàn)次數(shù)（對(duì)照）	階段	主要成果	安全	年
同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞	3 × 10 8 (3)/6 × 10 8 (6)	腦室內(nèi)	9	我	移植耐受性良好。	安全的	2018
自體間充質(zhì)干細(xì)胞	<5 × 10 8	MCA	10 (10)	/	改善臨床結(jié)果。	安全的	2018
同種異體 OEC、NPC、UCMSC、SC	1– 5 × 10 6	顱內(nèi)實(shí)質(zhì)、鞘內(nèi)和靜脈	10	/	神經(jīng)功能得到改善（在 6-24 個(gè)月的隨訪期間）（Barthel 指數(shù)評(píng)分和臨床神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分增加）。	安全的	2013
沒(méi)有任何	/	/	32		CD34(+) 祖細(xì)胞可能參與腦出血患者的功能恢復(fù)。	/	2011年

注：階段指臨床試驗(yàn)的階段。標(biāo)題中的劑量是指細(xì)胞劑量。如果劑量?jī)H以每千克細(xì)胞數(shù)（細(xì)胞/千克）表示，則每名患者的細(xì)胞劑量重新計(jì)算為 60 千克。安全性判斷標(biāo)準(zhǔn)為患者耐受性良好，隨訪期間無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

ICH的干細(xì)胞療法包括MSCs、嗅鞘細(xì)胞、神經(jīng)祖細(xì)胞、臍帶間充質(zhì)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞。所用劑量從1×106次到5×108次注射不等，注射部位集中在大腦（腦室內(nèi)，MCA）、鞘內(nèi)和靜脈。用于評(píng)價(jià)的量表包括Barthel指數(shù)等。上述臨床試驗(yàn)在移植后是安全且耐受性良好的。沒(méi)有患者出現(xiàn)由MSC移植引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)或劑量限制性毒性，也沒(méi)有觀察到不良結(jié)局。

So Yoon Ahn用低劑量腦室內(nèi)移植MSCs治療了三名患有嚴(yán)重腦室內(nèi)出血 (IVH) 的早產(chǎn)兒和用高劑量MSCs治療了六名嬰兒。結(jié)果表明，移植耐受性良好，移植后腦脊液（IL）-6水平升高。初始CSF IL-6和腫瘤壞死因子-α水平與基線心室指數(shù)顯著相關(guān)。在這項(xiàng)研究中，沒(méi)有嬰兒死亡或出現(xiàn)與干細(xì)胞移植相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的早產(chǎn)兒腦室內(nèi)移植間充質(zhì)干細(xì)胞可能是安全可行的，值得進(jìn)一步的II期研究。

VBhati對(duì)干預(yù)組中風(fēng)發(fā)作后8-15天的10名急性中風(fēng)患者進(jìn)行同側(cè)MCA動(dòng)脈干細(xì)胞輸注，而對(duì)照組不進(jìn)行輸注。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組中有 8名患者表現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果，改良Rankin量表評(píng)分小于2，而對(duì)照組中有4名患者達(dá)到了這一結(jié)果。

干細(xì)胞治療腦缺血：有29篇文章與干細(xì)胞治療腦缺血有關(guān)。臨床試驗(yàn)的階段、細(xì)胞干預(yù)、劑量、輸注部位、試驗(yàn)數(shù)量（對(duì)照數(shù)量）、主要結(jié)果、安全性和年份如下（表3、 圖1）。

細(xì)胞	劑量	回輸方式	試驗(yàn)次數(shù)（對(duì)照）	階段	主要成果	安全	年
同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞	4.5–5 × 10 6	Nasal	10	/	沒(méi)有意外的大腦結(jié)構(gòu)異常（在3個(gè)月的隨訪中）。	安全的	2022
同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞	3/6/9 × 10 7	IV	15	I	安全期超過(guò)1年。	安全的	2019
同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞	9 × 10 7	IV、	21	二	所有行為終點(diǎn)的顯著改善和 Barthel 指數(shù)的增加（在12個(gè)月的隨訪中）。	安全的	2019
自體間充質(zhì)干細(xì)胞	未提及	IV、	31 (13)	Ⅲ	運(yùn)動(dòng)功能得到改善，成像顯示出更好的結(jié)果。	不確定	2022
自體間充質(zhì)干細(xì)胞	1.2 × 10 8	IV、	9 (8)	二	檢測(cè)到治療組的梗死體積較基線顯著改善（在12個(gè)月的隨訪中）。	安全的	2021
自體間充質(zhì)干細(xì)胞	5 × 10 7	IV、	16 (36)	/	改良 Rankin 量表 (mRS) 評(píng)分下降。臨床改善與血清基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1水平和外部腦室下受累程度相關(guān)。沒(méi)有觀察到明顯的副作用。	安全（5 年隨訪期間）	2010
自體間充質(zhì)干細(xì)胞	1 × 10 8	IV、	5 (25)	一/二	Barthel指數(shù)和改良Rankin評(píng)分在 1 年內(nèi)持續(xù)改善。	安全的	2005
自體 AD-MSC	6 × 10 7	IV、	4 (9)	Ⅱa	沒(méi)有發(fā)生相關(guān)的嚴(yán)重不良事件或腫瘤（在2年隨訪期間）。	安全的	2022
同種異體 HNSC CTX0E03	2 × 10 7	The putamen	23	二	在基線時(shí)有殘余上肢運(yùn)動(dòng)的患者中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能有所改善。	安全的	2020
同種異體 MSCs/NSPCs	3 × 10 7 /3 × 10 8 /3.6 × 10 8	IV/小腦延髓池	6個(gè)	/	神經(jīng)功能、殘疾程度和日常生活能力得到改善。	安全（在 2 年隨訪期間）。	2014
自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞	6 × 10 7	IV、	25	I	部分功能恢復(fù)（90天mRS ES中位數(shù)下降1分）。	不確定	2019
自體BMMNC 和 CD34+ 細(xì)胞	5 × 10 8	馬華	10 (10)	/	它改善了臨床結(jié)果。	安全的	2018
自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞	2.875 × 10 7	IV、	60 (60)	二	中風(fēng)的治療效果沒(méi)有獲益。	安全的	2014
同種異體 BMMNC	8 × 10 7	IV、	11	I	7例患者臨床預(yù)后良好。	不確定	2012
同種異體 OEC、NPC、UCMSC、SC	1–5 × 10 6	顱內(nèi)實(shí)質(zhì)植入、鞘內(nèi)植入、靜脈給藥	10	/	神經(jīng)功能得到改善（在6-24個(gè)月的隨訪期間）（Barthel 指數(shù)評(píng)分和臨床神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分增加）。	安全的	2013
自體 CD34+ 細(xì)胞	≤1×10 8	MCA	5個(gè)	I	所有患者的臨床功能評(píng)分（改良 Rankin 評(píng)分和 NIHSS 評(píng)分）均得到改善，病變體積減小（在 6 個(gè)月的隨訪中）。	安全的	2014
自體臍帶血	1–5 × 10 7	IV、	23 (46)	I	接受細(xì)胞治療的18名嬰兒中有 13 名存活，同時(shí)接受冷卻的 46 名嬰兒中有 19 名存活（在 1 年隨訪時(shí)）。	不確定	2014
同種異體UCMSCs	2 × 10 7	馬華	4個(gè)	/	缺血性中風(fēng)患者的肌肉力量和改良 Rankin 量表評(píng)分有所改善，但出血性中風(fēng)患者則沒(méi)有。沒(méi)有觀察到重大意外事件（在 6 個(gè)月的隨訪期間）。	不確定	2012
同種異體 HNSC CTX0E03	1 × 10 8 /3 × 10 8	IV、	20 (11)	/	感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可塑性得到改善，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)（2 年隨訪）。Barthel 指數(shù)、NIHSS 和改良的 Rankin 評(píng)分沒(méi)有顯著影響，但運(yùn)動(dòng) NIHSS 和運(yùn)動(dòng) Fugl-Meyer 評(píng)分顯著改善。	不確定	2013
同種異體 Ctx-dp（從 CTX0E03 開(kāi)發(fā)）	2 × 10 6 /5 × 10 6 / 10 × 10 6 /20 × 10 6	殼膜	11	I	觀察到神經(jīng)學(xué)改善。	安全（在 2年隨訪時(shí)）。	2016
同種異體醛脫氫酶-Bright Stem Cells (ALD-401)	無(wú)具體數(shù)據(jù)	IV、	60 (40)	二	治療組 MRI 上小病灶的發(fā)生率較高，但主要療效終點(diǎn)沒(méi)有差異。	不確定	2019
自體 G-CSF 和 PBSC	3–8 × 10 6	皮下	15 (15)	二	卒中量表（NIHSS、ESS 和 EMS）和功能結(jié)果 (mRS) 的改善很明顯，并且成像顯示改善（在 12 個(gè)月的隨訪中）。	不確定	2014
腦脊液	600微克	/	40 (20)	Ⅱb	MRI 缺血性病灶體積相對(duì)于基線的變化趨于減小。	不確定	2012
腦脊液	600微克	皮下	24 (12)	Ⅱa	與對(duì)照組相比，各組之間的依賴性沒(méi)有差異，并且功能結(jié)果在 G-CSF 劑量之間沒(méi)有差異（在 3 個(gè)月的隨訪中）。	安全的	2006
腦脊液	900微克	皮下	10	/	G-CSF 組的神經(jīng)功能改善更為明顯，G-CSF 組周圍區(qū)域的攝取顯著改善，代謝活動(dòng)與 EMS 評(píng)分呈正相關(guān)（在 1 年隨訪時(shí)）。	不確定	2006
同種異體牙髓干細(xì)胞	1 × 10 8 /3 × 10 8	IV、	42 (34)	/	結(jié)果未公布	/	2022
同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞	6 × 10 7	鞘內(nèi)	59 (59)	二	結(jié)果未公布	/	2019
自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞	2 × 10 7 /5 × 10 7	梗塞區(qū)周圍	6 ~ 10	I	結(jié)果未公布	/	2017
自體牙髓干細(xì)胞	1 × 10 7	梗塞周圍區(qū)域	9	我I	結(jié)果未公布	/	2016
自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞	1.2 × 10 8 /3 × 10 8	動(dòng)脈內(nèi)	76	二	結(jié)果未公布	/	2015

AD-MSCs，脂肪來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞；BMMSCs，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞；HNSCs，人類神經(jīng)干細(xì)胞；IV、靜脈注射；MCA，大腦中動(dòng)脈；MSCs，間充質(zhì)干細(xì)胞；NSPCs、神經(jīng)干/祖細(xì)胞；UCB，臍帶血；UMSc，臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞。

近年來(lái)開(kāi)展了大量關(guān)于腦缺血的新臨床試驗(yàn)。總的來(lái)說(shuō)，干細(xì)胞治療腦缺血進(jìn)入臨床的勢(shì)頭強(qiáng)勁。干預(yù)方法多種多樣，其中MSCs、BMMSCs和NSCs占細(xì)胞干預(yù)的最大部分，其次是臍帶間充質(zhì)細(xì)胞、CD34+細(xì)胞、嗅鞘細(xì)胞、雪旺細(xì)胞和牙髓干細(xì)胞。干預(yù)方法還包括使用G-CSF，它間接調(diào)節(jié)干細(xì)胞的動(dòng)員。總體而言，干細(xì)胞治療腦缺血的安全性令人滿意。與干預(yù)相關(guān)的不良事件與對(duì)照組相比輕微或無(wú)顯著差異，未觀察到意外的腦結(jié)構(gòu)異常。

注射途徑也比較多樣。MSCs大多通過(guò)靜脈注射，在一些試驗(yàn)中，注射是通過(guò)腦梗塞的同側(cè)殼核或鼻內(nèi)給藥。對(duì)于其他細(xì)胞類型，主要選擇 MCA 途徑、鞘內(nèi)、小腦延髓池和腦梗塞區(qū)域。

急性腦缺血定義為發(fā)病后24小時(shí)至1周內(nèi)的腦缺血。干細(xì)胞治療急性腦缺血是安全的，但療效參差不齊。

在一項(xiàng)單臂I期臨床試驗(yàn)中，在發(fā)病后24-72小時(shí)內(nèi)對(duì)中度急性缺血性卒中患者進(jìn)行骨髓采集和靜脈輸注自體BMMNCs（1000萬(wàn)個(gè)細(xì)胞/千克），接受治療的患者表現(xiàn)出1個(gè)百分點(diǎn)的降低第90天在mRS中的 ES，結(jié)果安全。

在另一項(xiàng)前瞻性研究中，Banerjee等人開(kāi)展了一項(xiàng)非隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽的I期研究，該研究涉及通過(guò)大腦中動(dòng)脈向癥狀發(fā)作7天內(nèi)就診的5名嚴(yán)重前循環(huán)缺血性卒中患者輸注自體CD34+細(xì)胞；所有患者在6個(gè)月的隨訪中均觀察到臨床功能評(píng)分的改善和病變體積的減少。G-CSF還顯示出在近期缺血性中風(fēng)患者中有效動(dòng)員骨髓CD34+干細(xì)胞的潛力。

發(fā)病后持續(xù)1-3周的腦缺血稱為亞急性腦缺血。

干細(xì)胞治療亞急性腦缺血已顯示出可靠的安全性，療效與患者個(gè)體差異有關(guān)。靜脈注射自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療亞急性中重度頸動(dòng)脈缺血性腦卒中試驗(yàn)一例，缺血性腦卒中患者參與7-30天內(nèi)自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞靜脈注射治療一例一例前周期同側(cè)MCA動(dòng)脈干細(xì)胞輸注治療的試驗(yàn)結(jié)果表明治療具有良好的可行性，并改善了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的可塑性。

用同側(cè)MCA動(dòng)脈內(nèi)輸注干細(xì)胞進(jìn)行的治療在大多數(shù)患者中也顯示出良好的臨床結(jié)果。

缺血性卒中后3周開(kāi)始的治療被認(rèn)為是慢性期治療。

目前，慢性中風(fēng)尚無(wú)有效的治療方法。幸運(yùn)的是，相當(dāng)多的患者在干細(xì)胞治療后表現(xiàn)出行為終點(diǎn)的顯著改善以及神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

值得注意的是，Keith W Muir等人使用同種異體人神經(jīng)干細(xì)胞系 CTX0E03對(duì)23名在缺血性中風(fēng)后2-13個(gè)月有明顯上肢運(yùn)動(dòng)缺陷的成年人進(jìn)行腦梗死同側(cè)殼核植入；ARAT改善僅見(jiàn)于基線時(shí)有殘余上肢運(yùn)動(dòng)的患者。單次輸注2×10Yongjun Jiang將7個(gè)UCMscs通過(guò)導(dǎo)管注入大腦中動(dòng)脈M1段，改善了缺血性中風(fēng)患者的肌肉力量和改良 Rankin 量表評(píng)分，但對(duì)出血性中風(fēng)患者沒(méi)有影響。

Jin Soo Lee對(duì)85名嚴(yán)重腦動(dòng)脈區(qū)域梗死患者進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、觀察員設(shè)盲的臨床試驗(yàn)。缺血性中風(fēng)患者接受了自體培養(yǎng)的MSCs的靜脈注射，而對(duì)照組則沒(méi)有接受個(gè)體隔離。改善程度與血清基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1水平及外腦室下區(qū)受累程度有關(guān)。

國(guó)內(nèi)3項(xiàng)間充質(zhì)干細(xì)胞治療中風(fēng)IND獲批

根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心的數(shù)據(jù)，截止目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有3款間充質(zhì)干細(xì)胞治療缺血性腦卒中的新藥IND獲得臨床默示許可。關(guān)于間充質(zhì)干細(xì)胞治療的臨床療效也不斷被報(bào)道。

總結(jié)與展望

現(xiàn)代社會(huì)腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，但臨床上尚無(wú)有效的治療方法。大量的基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，再生醫(yī)學(xué)在當(dāng)前和未來(lái)的醫(yī)學(xué)治療中具有巨大的應(yīng)用潛力。通過(guò)使用動(dòng)物模型，很難估計(jì)患者的哪些病理方面（時(shí)間、程度、年齡、并發(fā)癥等）可以從干細(xì)胞治療中獲益最多。因此，需要涉及大量患者或真實(shí)世界數(shù)據(jù)的臨床試驗(yàn)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

就目前的臨床試驗(yàn)來(lái)看，幾乎所有用于中風(fēng)的干細(xì)胞療法都是安全的，沒(méi)有腫瘤形成和相關(guān)的重大不良事件。腦卒中有很多實(shí)驗(yàn)結(jié)果，尤其是腦缺血，顯示出其治療的有效性。提示未來(lái)可以開(kāi)展更多的干細(xì)胞臨床試驗(yàn)，積極尋求潛在有效的干細(xì)胞療法。

參考文獻(xiàn)：

Yan, S-S, Campos de Souza, S, Xie, Z-D, Bao, Y-X. Research progress in clinical trials of stem cell therapy for stroke and neurodegenerative.diseases. ibrain. 2023; 1- 17. doi:10.1002/ibra.12095

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