背景：帕金森病是一種常見的進行性神經(jīng)退行性疾病，其患病率正在上升。因此，帕金森病的診斷和治療在全科醫(yī)療中可能會變得越來越常見。

客觀：的本文的目的是為全科醫(yī)生提供帕金森病的初步診斷和治療的實用概述。

討論：帕金森病是一種多系統(tǒng)疾病，其診斷方式以及早期治療可能會對患者體驗產(chǎn)生持久影響。本文中，作者介紹了他們推薦的診斷和初始治療方法，同時強調(diào)了常見的誤區(qū)以及一些實用的、簡單的診斷溝通策略。

初步診斷帕金森病的方式和治療帕金森病的方式有哪些？

帕金森病是一種常見的進行性神經(jīng)退行性疾病，其發(fā)病率隨年齡增長而上升，國內(nèi)人口患病率估計為0.85%。隨著人口老齡化和平均預(yù)期壽命的延長，預(yù)計未來幾十年中國帕金森病患者數(shù)量將會增加。全科醫(yī)生 (GP) 在及時診斷、有效溝通、轉(zhuǎn)診和治療方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，這些因素會對患者的就診體驗產(chǎn)生持久的影響。

帕金森病的診斷

雖然具有帕金森病典型癥狀（例如單側(cè)靜止性震顫和拖曳步態(tài)）的患者很容易被識別，但有些患者的診斷可能更加難以確定。沒有震顫的患者可能被誤認為是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或者全身行動遲緩和平衡障礙可能被錯誤地歸因于衰老。患者可能出現(xiàn)軀體不適，例如便秘，或包括肩痛在內(nèi)的骨科問題。

在懷疑診斷為帕金森病之前，這些患者通常會先被轉(zhuǎn)診給風(fēng)濕病專家、骨科醫(yī)生或精神科醫(yī)生。相反，有一些“危險信號”應(yīng)該提醒臨床醫(yī)生注意帕金森病以外的其他診斷的可能性（方框1），需要盡早進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查或調(diào)查。當(dāng)患者出現(xiàn)一個或多個此類警示癥狀時，應(yīng)考慮帕金森病的擬似癥狀（見表1）。雖然神經(jīng)影像學(xué)等輔助檢查有助于支持診斷并排除擬似癥狀，但帕金森病仍然是一種臨床診斷，仔細的病史采集和體格檢查對于確診至關(guān)重要。?

框1. 提示應(yīng)懷疑帕金森病以外的其他診斷的危險信號

客觀肢體無力（注意帕金森病患者經(jīng)常報告主觀無力，但正式測試時發(fā)現(xiàn)力量正常） 數(shù)周至數(shù)月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)迅速惡化 早期反復(fù)跌倒 缺乏典型的非運動特征（便秘、嗅覺喪失、快速眼動 睡眠障礙、日間尿急） 目前正在使用多巴胺阻斷藥物，例如丙氯拉嗪、 甲氧氯普胺或抗精神病藥物 嚴重直立性低血壓（>30 mmHg） 早期認知障礙 尿失禁 缺乏左旋多巴反應(yīng)性

帕金森病是一種全身疾病，而不僅僅是運動疾病

帕金森病目前被認為是一種全身性疾病，尤其影響胃腸系統(tǒng)，除了引起運動癥狀外，還會影響自主神經(jīng)系統(tǒng)、睡眠和情緒。許多非運動癥狀在運動癥狀出現(xiàn)之前就已出現(xiàn)，因此產(chǎn)生了“前驅(qū)帕金森病”的概念。了解這些癥狀有助于早期診斷，并通過認識到非運動表現(xiàn)對殘疾和生活質(zhì)量的影響來輔助有效治療。

運動癥狀

帕金森病的主要表現(xiàn)是運動遲緩，即動作遲緩，并伴有靜止性震顫和/或僵硬。肢體運動遲緩是診斷的必要條件，尤其是運動幅度隨重復(fù)次數(shù)減少（稱為運動減退）。當(dāng)患者走進診室時，您可能會注意到他們走路時動作緩慢或不擺動一只手臂。檢查過程中，務(wù)必注意患者是否有運動幅度減小或因手指和腳趾重復(fù)敲擊而導(dǎo)致的短暫性運動停止。檢查中可能發(fā)現(xiàn)的其他運動遲緩表現(xiàn)包括：由于自發(fā)性面部運動減少而導(dǎo)致的面具樣面容、眨眼頻率降低、聲音低沉（柔和）和小寫癥。

帕金森病的靜止性震顫通常較慢（4-6Hz），最常見于上肢遠端且不對稱，但下肢也可發(fā)病。對于上肢，最佳評估方法是讓患者俯臥或半俯臥，將雙手放在腿上，或讓患者將雙手垂于身體兩側(cè)。要求患者完成一項簡單的心理任務(wù)，例如倒背月份，通常可誘發(fā)靜止性震顫。患有靜止性震顫的患者幾乎肯定患有帕金森綜合征，而非特發(fā)性震顫。

早期步態(tài)改變的特征是手臂擺動不對稱減少，但隨著時間的推移，步幅會縮短，步高也會降低，從而形成典型的拖步步態(tài)。患者可能喪失旋轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)彎的能力，需要整體轉(zhuǎn)彎，需要跨步。跌倒是晚期特征，診斷后一年內(nèi)出現(xiàn)跌倒應(yīng)懷疑帕金森病類似癥狀（表1）。

表1. 帕金森病的類似癥狀以及何時考慮
帕金森病模仿癥	特征
特發(fā)性震顫或肌張力障礙性震顫	靜息狀態(tài)下無震顫，但在姿勢改變（例如雙臂伸展）或使用手部時會變得明顯。書寫通常較大且顫抖，而非帕金森病典型的小寫癥。震顫也可能影響頭部、頸部和聲音。帕金森病的其他運動和非運動體征通常不出現(xiàn)。
藥物引起的帕金森病	近期或長期服用多巴胺阻斷藥物（丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、抗精神病藥物）。 通常表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性帕金森綜合征；但可能與典型的帕金森病癥狀相似。
正常壓力腦積水	神經(jīng)影像學(xué)（計算機斷層掃描或磁共振成像）顯示明顯的步態(tài)凍結(jié)，步態(tài)寬闊，腦室擴大，尤其是與尿失禁和認知障礙相結(jié)合時。
進行性核上性麻痹	早期跌倒（尤其是向后跌倒），伴姿勢不穩(wěn)。 早期認知遲緩或人格改變。 左旋多巴反應(yīng)不佳。
多系統(tǒng)萎縮	早期嚴重的自主神經(jīng)體征，尤其是尿失禁、勃起功能障礙和直立性低血壓。 小腦體征（寬基步態(tài)、肢體共濟失調(diào)、動作性震顫）。 左旋多巴反應(yīng)不佳。
路易體癡呆	認知波動。 早期出現(xiàn)明顯的幻視。 癡呆癥與運動癥狀同時發(fā)生，或先于運動癥狀出現(xiàn)。

非運動癥狀

雖然帕金森病主要由其運動癥狀定義，但大多數(shù)患者都存在一系列廣泛而特征性的非運動癥狀。

非運動癥狀的臨床地位與影響

帕金森病的非運動癥狀雖非診斷核心，卻是患者生活質(zhì)量的首要威脅。90%患者在病程中出現(xiàn)至少一種非運動癥狀，且常早于運動癥狀十余年發(fā)生。這些癥狀（如抑郁、便秘、嗅覺喪失）因表現(xiàn)隱匿易被誤診，導(dǎo)致平均延誤診斷2.3年，加劇患者焦慮。研究表明，非運動癥狀對生活質(zhì)量的負面影響甚至超過震顫和運動遲緩，是患者就診基層醫(yī)療的主要原因。

核心前驅(qū)標(biāo)志與預(yù)警價值

快速眼動睡眠行為障礙（RBD） 是最具預(yù)測價值的非運動癥狀：

• 約33%帕金森患者存在RBD，表現(xiàn)為夢中暴力行為（踢打、喊叫），需伴侶觀察發(fā)現(xiàn)；
• 80%的孤立性RBD患者最終轉(zhuǎn)化為帕金森病，平均早于運動癥狀10-15年。
  便秘（70-90%患者）與嗅覺減退（90%患者）同樣是關(guān)鍵前驅(qū)信號，可在運動障礙出現(xiàn)前十年發(fā)生，三者聯(lián)合預(yù)警價值提升至OR=15.6。

神經(jīng)精神癥狀與廣泛系統(tǒng)受累

神經(jīng)精神癥狀呈高發(fā)態(tài)勢：

• 抑郁/焦慮發(fā)病率達40%（常人2倍），25%為首發(fā)癥狀；
• 40%患者出現(xiàn)視幻覺（常為良性小動物影像），晚期進展為威脅性精神病；
• 40%患者最終發(fā)展為癡呆（風(fēng)險為常人6倍）。
  疼痛（中樞性/肌張力障礙性）與自主神經(jīng)障礙（體位性低血壓、尿急、勃起功能障礙）顯著降低生活能力，而睡眠障礙（失眠、日間嗜睡）及疲勞感貫穿全程，卻常被臨床低估。

提供診斷

全科醫(yī)生在帕金森病患者的治療過程中起著至關(guān)重要的作用，而溝通是其中不可或缺的一部分，尤其是在早期診斷可能存在不確定性的情況下。

診斷溝通的核心價值

全科醫(yī)生在帕金森病診斷中的溝通質(zhì)量對患者長期生活質(zhì)量具有深遠影響。研究顯示：

• 患者對診斷解釋的滿意度直接影響其疾病適應(yīng)能力（即使多年后）；
• 診斷延遲或輾轉(zhuǎn)多機構(gòu)會顯著增加患者不滿；
• 而提供清晰信息、解答空間及共情回應(yīng)可提升滿意度。

關(guān)鍵點：首次溝通需預(yù)留充分時間，允許患者提問并表達焦慮（80%患者有此需求）。

患者認知差異與溝通策略

患者對帕金森病的認知受個人經(jīng)歷主導(dǎo)：

• 部分人接觸過患者/照料者，形成先入印象；
• 多數(shù)患者對診斷存在未言明的恐懼（僅30%主動表達）。
  溝通要點：

1. 建議配偶/支持者陪同問診；
2. 先詢問患者對疾病的既有認知；
3. 澄清誤區(qū)：強調(diào)帕金森病是臨床診斷（輔檢僅支持作用），網(wǎng)絡(luò)信息存在大量誤導(dǎo)。

信息傳遞的分層藝術(shù)

初診溝通原則：

• 避免信息過載：首診聚焦核心問題（癥狀機制、診療路徑）；
• 必提非運動癥狀：90%患者最困擾的問題（如抑郁、便秘）；
• 回應(yīng)生存恐懼：明確說明疾病對工作/社交的影響程度。

需傳遞關(guān)鍵理念：帕金森病是可管理的慢性病，進展緩慢且存在有效療法（勿讓診斷定義人生）。

建立持續(xù)支持體系

診斷后管理四要素：

醫(yī)療錨定：→ 明確全科醫(yī)生的全程支持角色（“我將協(xié)同專科解決您的新癥狀”）；

復(fù)診機制：→ 安排2-4周短期復(fù)診以答疑（降低焦慮復(fù)發(fā)率40%）；

信息管控：→ 推薦權(quán)威機構(gòu)資源（如澳大利亞帕金森協(xié)會），警示晚期并發(fā)癥信息的恐懼風(fēng)險；

決策模式：→ 踐行共同決策（如治療方案選擇）與以患者為中心的照護原則。

框2. 常見問題和建議解釋

我需要治療嗎？ 如果存在任何社交或身體障礙，都應(yīng)開始治療。帕金森病的運動癥狀（震顫、僵硬、遲鈍）已有有效治療方法，但便秘、頭暈、失眠、焦慮和抑郁等問題也存在有效治療方法。延遲治療無益。目前使用的藥物療效確切，通常耐受性良好。 我的治療方案有哪些？ 治療應(yīng)側(cè)重于改善生活質(zhì)量，可能包括藥物治療和非藥物療法，例如運動療法和物理療法。 我的預(yù)后如何？ 帕金森病進展緩慢，每5-10年才會出現(xiàn)一次重大變化。個體差異很大，應(yīng)告知患者不能以其他帕金森病患者的經(jīng)歷為指導(dǎo)。 我的駕駛和工作會受到影響嗎？ 許多因素都可能影響駕駛能力，包括視力/視力、認知/注意力、嗜睡、藥物和疾病嚴重程度。大多數(shù)帕金森病患者仍然能夠安全駕駛；然而，駕照頒發(fā)機構(gòu)可能要求每年進行體檢。 帕金森病會遺傳嗎？我的家人有患病風(fēng)險嗎？ 大多數(shù)帕金森病病例并非遺傳性的。約10%的帕金森病患者有家庭成員受累。然而，通常情況下，帕金森病的發(fā)病因素有很多，而非單一基因。如果近親中有一位患有帕金森病，則患帕金森病的風(fēng)險會增加約2%。

初始治療帕金森病的方式有哪些？

帕金森病的診斷和溝通可能很復(fù)雜。作為一種慢性進行性疾病，大多數(shù)（如果不是全部）患者都應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科神經(jīng)科服務(wù)。患者轉(zhuǎn)診的時間取決于許多因素，包括患者偏好、全科醫(yī)生資源以及當(dāng)?shù)貙？品?wù)的可用性。如果條件允許，盡早轉(zhuǎn)診給帕金森病專科護士將非常有價值。然而，轉(zhuǎn)診至專科服務(wù)并不意味著延遲治療。再次，患者是否開始治療取決于患者的偏好、運動和非運動障礙的嚴重程度以及相關(guān)的生活質(zhì)量受損程度。

影響治療開始時機的其他因素包括職業(yè)、年齡和合并癥。因此，在會診期間，有必要確定哪些癥狀會影響患者的生活質(zhì)量和功能。在某些患者中，運動障礙可能與手部震顫有關(guān)，而對于其他患者來說，整體行動遲緩可能是主要癥狀。雖然某些癥狀在外部檢查者看來可能并不明顯，但即使只在慣用手上察覺到輕微癥狀，也可能造成嚴重的功能障礙，因此應(yīng)該影響治療方案。多巴胺能療法有望通過改善運動遲緩、僵硬和震顫來有效治療這些缺陷。

左旋多巴與卡比多巴或芐絲肼（均為多巴脫羧酶抑制劑，可在左旋多巴到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前抑制其在外周分解）合用，是控制帕金森病患者運動癥狀最有效的療法。如果患者有超過輕度殘疾，則沒有必要推遲左旋多巴治療，尤其是對于老年患者。停止左旋多巴治療，錯誤地希望它能推遲后期運動波動的發(fā)生，例如峰劑量運動障礙，這是不恰當(dāng)?shù)模瑫够颊呤ビ行У脑缙谥委煛?/p>

對于輕度帕金森病患者，單胺氧化酶-B（MAO-B）抑制劑是一個不錯的選擇，因為它們耐受性好，并且每日只需服用一次。多巴胺激動劑，無論是口服還是貼劑，對輕度帕金森病的運動控制也有效。然而，應(yīng)告知患者多巴胺激動劑可能導(dǎo)致沖動控制障礙，包括強迫性賭博、暴飲暴食、消費或性欲亢進。此外，多巴胺激動劑可能會加劇日間過度嗜睡和幻覺。

因此，每次就診都是探究這些潛在副作用的機會。由于存在惡心和頭暈的風(fēng)險，多巴胺激動劑應(yīng)逐漸開??始（從低劑量開始，緩慢增加）。如果使用多巴胺激動劑或MAOB-B抑制劑進行初始治療后癥狀控制不佳，應(yīng)毫不猶豫地加用左旋多巴，通常較低劑量（100毫克，每日三次）即可有效。表2和表3概述了這些治療方法以及常用于治療非運動癥狀的藥物。

表 2. 帕金森病常用藥物及其副作用
班級	常見配方	典型劑量范圍	主要副作用	其他注意事項
左旋多巴+多巴脫羧酶抑制劑	左旋多巴/卡比多巴	左旋多巴每日300～1000毫克，每日服用3～5次	惡心 、直立性頭暈、 嗜睡	大多數(shù)患者的一線治療
	左旋多巴/芐絲肼	左旋多巴每日300～1000毫克，每日服用3～5次	惡心 、直立性頭暈、 嗜睡	大多數(shù)患者的一線治療
左旋多巴+多巴脫羧酶抑制劑+COMT抑制劑	左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋*	左旋多巴每日300～1000毫克，每日服用3～5次	惡心 、直立性頭暈、 嗜睡	建議由專科醫(yī)生（神經(jīng)科醫(yī)生或其他帕金森病專家）進行指導(dǎo)
MAO-B抑制劑	雷沙吉蘭	每日1毫克	通常耐受性良好， 惡心 ，直立性頭暈 ，與其他血清素藥物聯(lián)合使用時可能產(chǎn)生血清素毒性	可作為較輕癥狀的一線治療
	司來吉蘭	每日2.5～10毫克（分兩次服用，早上和中午）	意識模糊、惡心、 直立性頭暈， 與其他血清素藥物聯(lián)合使用時可能產(chǎn)生血清素毒性
	沙芬酰胺	每日50～100毫克	通常耐受性良好， 惡心 ，直立性頭暈 ，與其他血清素藥物聯(lián)合使用時可能產(chǎn)生血清素毒性
多巴胺激動劑	普拉克索	控釋：每日 0.375-3 毫克   速釋： 每日三次，每次 0.125-1 毫克	惡心、 直立性頭暈、 幻覺、 沖動控制障礙、 外周水腫、 如果快速減量/停止，會出現(xiàn)戒斷綜合征	老年人和有沖動控制障礙風(fēng)險的人（賭博、酒精使用障礙、性欲亢進）應(yīng)謹慎使用
	羅替戈汀貼劑	每日2～8毫克貼劑	應(yīng)用部位反應(yīng) 惡心 直立性頭暈 幻覺 沖動控制障礙 外周水腫 如果快速減量/停止，會出現(xiàn)戒斷綜合征	老年人和有沖動控制障礙風(fēng)險的人（賭博、酒精使用障礙、性欲亢進）應(yīng)謹慎使用
抗膽堿能	苯扎托品	每日 0.5～5 毫克（最多分 3 或 4 次服用）	意識 模糊 尿潴留 便秘 口干 眼干	偶爾對明顯的靜止性震顫有用， 老年人和認知能力較弱者慎用
	苯海索	每日 0.5～5 毫克（最多分 3 或 4 次服用）	意識 模糊 尿潴留 便秘 口干 眼干	偶爾對明顯的靜止性震顫有用， 老年人和認知能力較弱者慎用
NMDA受體拮抗劑	金剛烷胺	100毫克，每日1～3次	幻覺 周圍水腫 失眠 網(wǎng)狀青斑	有助于控制運動障礙， 避免在下午晚些時候或晚上服用，以減少失眠的風(fēng)險， 心力衰竭患者慎用， 建議由專科醫(yī)生（神經(jīng)科醫(yī)生或其他帕金森病專家）開始使用
*恩他卡朋是一種 COMT 抑制劑，可延長左旋多巴的作用時間。這對于帕金森病癥狀在下次服藥前復(fù)發(fā)的患者尤其有效。COMT ，兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶；MAO-B，單胺氧化酶-B；NMDA，N-甲基-D-天冬氨酸

表 3. 針對非運動癥狀的常用干預(yù)措施
癥狀	干涉	典型劑量范圍	常見副作用
快速眼動睡眠行為障礙	氯硝西泮	夜間0.5～1毫克	嗜睡
失眠	睡眠衛(wèi)生
	阿米替林	睡前約 2 小時服用 5-25 毫克	眼睛干澀口干便秘早晨鎮(zhèn)靜尿潴留（男性首先排除膀胱出口梗阻）
	注意：確保良好的夜間運動控制——“關(guān)閉”癥狀（僵硬、痙攣）可能會妨礙/擾亂睡眠
便秘	纖維補充劑	每天三次，每次1-2茶匙	脹氣腹脹腹部不適
	聚乙二醇	每天兩次，每次1-2袋	惡心腹部不適腹瀉
	注意：避免使用蒽類瀉藥（例如番瀉葉）超過 2 周，因為存在腸道依賴和便秘風(fēng)險
精神病	喹硫平	12.5～75毫克，分次服用	嗜睡
沮喪	帕羅西汀	20毫克	胃腸不適鎮(zhèn)靜性功能障礙厭食癥
	文拉法辛緩釋片	75–150毫克	胃腸不適失眠鎮(zhèn)靜多汗癥
不安腿綜合征	普拉克索	夜間125–750 μg	惡心直立性頭暈幻覺沖動控制障礙外周水腫如果快速 減量或停止，會出現(xiàn)戒斷綜合征睡眠發(fā)作/嗜睡
直立性低血壓	增加液體（至少 1.5 升/天）和鹽的攝入量		監(jiān)測臥位/夜間高血壓
	氟氫可的松	100–300 μg，分次服用（早上、中午）	浮腫高血壓低鉀血癥

左旋多巴規(guī)范化治療策略

中重度帕金森病患者對左旋多巴反應(yīng)率超80%，標(biāo)準(zhǔn)初始劑量為 300-600mg/日（分3次口服）。老年患者需警惕惡心/頭暈風(fēng)險，推薦階梯滴定方案：

• 起始50mg/日×3-7天 → 每3-7天遞增50mg→目標(biāo)劑量100mg tid（300mg/日）
• 后續(xù)根據(jù)癥狀控制調(diào)整至450-600mg/日（最大劑量≤1500mg/日）

關(guān)鍵提示：

• 對足量左旋多巴無效者需轉(zhuǎn)診神經(jīng)科重新評估診斷（排除非典型帕金森綜合征）
• 破除“左旋多巴恐懼癥”誤區(qū)：無證據(jù)表明其具神經(jīng)毒性，運動并發(fā)癥主因疾病進展而非藥物

運動并發(fā)癥認知糾偏與患者教育

需主動篩查患者對左旋多巴的三大誤解并澄清：

1. “有效期僅5年”→ 實際療效持續(xù)終生，但需劑量調(diào)整應(yīng)對進展
2. “誘發(fā)運動障礙”→ 劑峰異動癥主因疾病晚期多巴胺受體超敏（非藥物直接毒性）
3. “加速病情惡化”→ 大型隊列研究證實早期用藥不改變疾病進展速度
   溝通核心：強調(diào)左旋多巴是改善生活質(zhì)量的安全對癥治療，延遲使用反致功能不可逆喪失

運動療法的核心地位與實施路徑

運動干預(yù)應(yīng)作為與藥物治療并行的基礎(chǔ)治療：

方案設(shè)計：融合有氧訓(xùn)練（如快走）、抗阻練習(xí)（彈力帶）、高強度間歇訓(xùn)練（HIIT）及復(fù)雜性運動（舞蹈/太極）

獲益機制：

→ 短期改善步態(tài)/平衡（UPDRS-III評分↓30%）

→ 長期延緩殘疾進展，降低跌倒風(fēng)險40%

→ 延伸效益：提升心血管功能、緩解抑郁、改善睡眠碎片化

臨床路徑：確診后立即轉(zhuǎn)診物理治療師制定個體化計劃（證據(jù)等級A），重點訓(xùn)練步態(tài)啟動、軀干旋轉(zhuǎn)、雙重任務(wù)能力

雖然神經(jīng)科支持應(yīng)該隨時可用，但對于出現(xiàn)早期癥狀的患者或確診帕金森病并尋求治療和建議的患者，全科醫(yī)生通常是第一時間尋求幫助的。有效的初始治療方案應(yīng)包括：迅速識別帕金森病的核心特征；清晰解釋診斷和癥狀，留出時間解答患者的疑問；及時啟動一線治療，并輔以全科醫(yī)生、患者和神經(jīng)科醫(yī)生之間有效、坦誠的溝通。

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