導(dǎo)讀：間充質(zhì)干細(xì)胞因其獨(dú)特的生物學(xué)特性和臨床應(yīng)用的便利性，大規(guī)模應(yīng)用于治療肝衰竭的臨床研究上，為肝衰竭患者開(kāi)辟了一條新的治療方向。近日，王福生院士領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一項(xiàng)臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療慢加急肝衰竭的多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案，為肝衰竭治療提供了更多的選擇。

2024年6月25日，由王福生院士領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)（施明教授、胡謹(jǐn)華教授等）正在開(kāi)展的一項(xiàng)臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療慢加急肝衰竭的多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案公開(kāi)發(fā)表在國(guó)際期刊《Gastroenterology and hepatology》上。已完成首例患者給藥，過(guò)程順利。該研究已獲得中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心的倫理批準(zhǔn)(KY-2023-3-19-1)。^【1】

本研究參與醫(yī)療單位包括解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心、北京佑安醫(yī)院、樹(shù)蘭醫(yī)院(杭州)和深圳市第三人民醫(yī)院。

什么是慢加急性肝衰竭？

慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure, ACLF）是一種在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能惡化，伴隨肝臟和肝外器官衰竭的高病死率復(fù)雜綜合征。這種病狀的內(nèi)科綜合治療的短期病死率高達(dá)50%～90%。慢加急性肝衰竭的誘因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不清，且由于不同國(guó)家、區(qū)域ACLF的病因、慢性肝病基礎(chǔ)、研究人群等不同，導(dǎo)致慢加急性肝衰竭的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型及預(yù)后評(píng)估等存在差異或爭(zhēng)議。

目前慢加急性肝衰竭的治療方法主要包括：病因治療、內(nèi)科綜合治療、人工肝治療、肝臟移植和新興的干細(xì)胞療法。遺憾的是，這些方法并非對(duì)每個(gè)患者都有效，更重要的是：

對(duì)于內(nèi)科與人工肝綜合治療效果欠佳的患者，肝移植是根本治療手段。但鑒于目前供肝資源緊缺，且肝移植費(fèi)用較高，加之慢加急性肝衰竭是不斷動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程且具有異質(zhì)性，慢加急性肝衰竭患者的全程管理與肝移植治療時(shí)機(jī)的合理選擇一直備受關(guān)注。近年來(lái)雖有不少研究進(jìn)展，但仍存在爭(zhēng)議，因此，需要迫切尋求能治療并延長(zhǎng)慢加急性肝衰竭患者生存時(shí)間的治療方法。

近年來(lái)，隨著再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，干細(xì)胞治療肝衰竭作為一種新興的治療方法，利用干細(xì)胞的自我更新和分化潛能，為肝衰竭患者提供新的修復(fù)策略。并且已有研究顯示，使用干細(xì)胞治療肝衰竭患者是安全可行的。

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王福生院士領(lǐng)銜開(kāi)展干細(xì)胞治療慢加急性肝衰竭的臨床研究招募：首例患者給藥順利完成！

本次研究是一項(xiàng)多中心、雙盲、兩階段、隨機(jī)和安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)。

• 在第一階段，150名慢加急性肝衰竭（ACLF）患者將被招募并隨機(jī)分配到對(duì)照組(50例)或間充質(zhì)干細(xì)胞治療組(100例)。他們將接受安慰劑或臍帶來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞 (UC-MSCs)治療三次(在第0、1和2周)。
• 在第二階段，在第一次臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞輸注后28天，間充質(zhì)干細(xì)胞治療組中的存活患者將進(jìn)一步以1:1的比例隨機(jī)分為間充質(zhì)干細(xì)胞短期組和間充質(zhì)干細(xì)胞長(zhǎng)期組。他們將在第4周和第5周接受兩輪額外的安慰劑或臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療。

本次研究主要終點(diǎn)是無(wú)移植存活率和治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率。次要終點(diǎn)包括國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、總膽紅素、血清白蛋白、血尿素氮、終末期肝病模型評(píng)分和Child-Turcotte-Pugh評(píng)分。

Child-Turcotte-Pugh評(píng)分（Child-Turcotte-Pugh score，簡(jiǎn)稱CTP評(píng)分）是一種用于評(píng)估肝硬化患者肝臟功能儲(chǔ)備和預(yù)后的臨床評(píng)分系統(tǒng)。

計(jì)劃研究開(kāi)始日期為2023年9月30日，計(jì)劃結(jié)束日期為2028年12月30日。

納入標(biāo)準(zhǔn)

• 年齡在18到70歲之間，沒(méi)有性別限制。
• 根據(jù)亞太肝病研究學(xué)會(huì)（APASL）的定義，慢加急性肝衰竭的特征是患有先前診斷或未診斷的慢性肝病或肝硬化的患者出現(xiàn)急性肝損傷，表現(xiàn)為黃疸（TB水平為5mg/dL或更高）和凝血病（INR為1.5或更高或凝血酶原活性低于40%），并在4周內(nèi)伴有臨床腹水、腦病或兩者。
• 自愿同意簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)

• 患有急性腎損傷、上消化道出血、II級(jí)或以上肝性腦病或基線時(shí)未控制感染的患者。
• 在肝衰竭發(fā)作前，患者的既往指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平低于50×10⁹/L或CTP評(píng)分大于9。
• 肝癌或其他惡性腫瘤。
• 3個(gè)月內(nèi)既往或計(jì)劃肝移植。
• 主要肝外器官的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。
• 研究者認(rèn)為有靜脈血栓形成或肺栓塞病史的患者不符合參加試驗(yàn)的條件。
• 孕婦、哺乳期婦女或近期打算要孩子的人。
• 高度過(guò)敏或有嚴(yán)重過(guò)敏史。
• 1個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑和免疫增強(qiáng)劑治療。
• 過(guò)去5年中的藥物濫用。
• 戒酒。
• 篩查前24個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重精神障礙史，包括未控制的重度抑郁癥或控制或未控制的精神病。
• 篩選前3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)或之前接受過(guò)干細(xì)胞治療的人。
• 研究者認(rèn)為患者不適合參與本研究的其他情況。

隨機(jī)化和盲法

隨機(jī)化：這項(xiàng)研究采用兩階段隨機(jī)化。分配比例決定為第一階段1:2，第二階段1:1。如前所述，根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)計(jì)劃，患者將被隨機(jī)分為不同的組。

盲法：將對(duì)研究者和參與者實(shí)施盲法程序。將為每位患者制作揭盲信封，用于揭盲或揭盲后的緊急揭盲。由于細(xì)胞產(chǎn)品的特殊性，藥品管理人員會(huì)受到遮蔽?。將根據(jù)隨機(jī)編碼表中相應(yīng)隨機(jī)數(shù)的分組結(jié)果制備試劑。考試和質(zhì)量檢查將同時(shí)進(jìn)行。

將進(jìn)行兩次非盲會(huì)議。在試驗(yàn)的第一階段，每個(gè)參與者完成輸注和臨床觀察后，將進(jìn)行第一次非盲會(huì)議。研究者將在第一次非盲期后對(duì)參與者進(jìn)行評(píng)估，合格的參與者將接受第二次盲期。在數(shù)據(jù)審查會(huì)議上鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)后，將進(jìn)行第二次非盲會(huì)議。

收集的臨床數(shù)據(jù)將包括人口統(tǒng)計(jì)信息、病史、治療史、個(gè)人史、過(guò)敏史、尿妊娠試驗(yàn)、傳染病抗體試驗(yàn)、自身抗體試驗(yàn)、甲狀腺功能試驗(yàn)、體檢、生命體征、腹部超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血氨、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、大便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、外周血細(xì)胞免疫表型、CTP評(píng)分和MELD評(píng)分等。

治療和干預(yù)方案

除了研究藥物干預(yù)的差異，所有患者都將根據(jù)治療指南接受CVT。

本試驗(yàn)中使用的安慰劑是含有5%人血清白蛋白的生理鹽水，其外觀與間充質(zhì)干細(xì)胞試劑相似。安慰劑和細(xì)胞試劑都包裝在避光袋中。間充質(zhì)干細(xì)胞試劑經(jīng)外周靜脈輸注，每次的劑量為1.5×10⁸個(gè)臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞。干預(yù)詳情如下:

• 對(duì)照組：CVT+安慰劑治療，包括在第0、1、2周靜脈輸注安慰劑。在第4周時(shí)間線，對(duì)照組中幸存的患者將繼續(xù)接受CVT，并在完成三次安慰劑輸注后接受隨訪。
• 間充質(zhì)干細(xì)胞治療組：CVT+間充質(zhì)干細(xì)胞治療，在第0、1、2周靜脈輸注間充質(zhì)干細(xì)胞，共三次。符合二次招募條件的患者將被隨機(jī)分為間充質(zhì)干細(xì)胞短期組和間充質(zhì)干細(xì)胞長(zhǎng)期組。
  • 間充質(zhì)干細(xì)胞短期組將在第4周和第5周接受兩次額外的安慰劑靜脈輸注。
  • 間充質(zhì)干細(xì)胞長(zhǎng)期組將在第4周和第5周接受額外的UC-MSCs靜脈輸注，每次1.5×10⁸個(gè)UC-MSCs，共進(jìn)行另外兩次。

簡(jiǎn)而言之，在整個(gè)臨床試驗(yàn)期間，對(duì)照組將不接受臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療，MSCs-短期組將接受總共三輪間充質(zhì)干細(xì)胞治療，MSCs-長(zhǎng)期組將接受五輪間充質(zhì)干細(xì)胞治療。（如圖2所示）

干細(xì)胞用于治療慢加急性肝衰竭的作用機(jī)制及優(yōu)勢(shì)?

臨床上運(yùn)用干細(xì)胞來(lái)達(dá)到治療慢加急性肝衰竭的效果主要有以下三個(gè)作用機(jī)制：

• 首先，干細(xì)胞通過(guò)靜脈輸注到體內(nèi)后，能夠聚集在肝臟，從而在局部發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。我們知道免疫細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在慢加急性肝衰竭發(fā)病及進(jìn)展中起至關(guān)重要的作用。在這個(gè)過(guò)程中，干細(xì)胞通過(guò)聚集在炎癥部位，可以減輕免疫細(xì)胞的異常激活，降低肝臟內(nèi)的炎癥反應(yīng)，也就是發(fā)揮了“免疫調(diào)節(jié)作用”，使其恢復(fù)平衡。
• 其次，干細(xì)胞具有“直接的抗炎作用”。改善肝臟的微環(huán)境，干細(xì)胞可以降低肝臟內(nèi)星狀細(xì)胞的活性，從而減少肝組織里面的抗原物質(zhì)——膠原的產(chǎn)生。
• 第三，干細(xì)胞可以促進(jìn)肝再生和肝損傷修復(fù)。干細(xì)胞可以分泌一些肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF），降低干細(xì)胞凋亡并促進(jìn)肝臟干細(xì)胞的再生，從而發(fā)揮“組織修復(fù)的作用”。

總體而言，干細(xì)胞主要是通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用、直接抗炎作用以及參與肝再生和肝損傷修復(fù)的進(jìn)程在治療慢加急性肝衰竭中發(fā)揮巨大潛力。而干細(xì)胞的這些作用特點(diǎn)也決定了它的作用優(yōu)勢(shì)，因此應(yīng)用干細(xì)胞治療肝病的研究最為廣泛。

研究目的

主要終點(diǎn)是第一次輸注間充質(zhì)干細(xì)胞或安慰劑后1周、2周、3周、4周、5周、8周、12周、24周和53周的無(wú)移植存活率，以及0天、3天、1周、2周、3周、4周、5周、8周、12周、24周和53周的治療中出現(xiàn)的不良事件的發(fā)生率。

次要終點(diǎn)是首次輸注間充質(zhì)干細(xì)胞或安慰劑后1周、0天、3天、1周、2周、3周、4周、5周、12周、24周和53周的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、總膽紅素（TB）、白蛋白和血尿素氮水平，以及1周、1周、2周、3周、4周、5周、12周、24周和53周的終末期肝病模型（MELD）評(píng)分和CTP評(píng)分。

目前，間充質(zhì)干細(xì)胞治療慢加急性肝衰竭的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中，滿足試驗(yàn)要求者，可申請(qǐng)加入。

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【1】Wang Y, Li M, Yang T, et al Human umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation for the treatment of acute-on-chronic liver failure: protocol for a multicentre random double-blind placebo-controlled trial BMJ Open 2024;14:e084237. doi: 10.1136/bmjopen-2024-084237

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